通　　　　　　勤　　　　　　届
（　　年　　月　　日提出）　
任命権者

様	勤務所属		主な届出の理由
□新規（異動の場合を含む。）
□住居の変更
□通勤経路の変更
□通勤方法の変更
□運賃等の負担額の変更
　上記事実の発生年月日
年　　月　　日　	
	所在地			
職名		氏名	印		
住居			
　鹿行広域事務組合職員の給与に関する規則第12条の規定に基づき，通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区　　　　　　　　　　　　間	距　　離
（概算）	所要時間
（概算）	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
１		住居から（　　　　経由）　　　　まで	・　　㎞	時間　　分
・		円		
２		から（　　　　　　）　　　　まで	・　　㎞	時間　　分
・		円		
３		から（　　　　　　）　　　　まで	・　　㎞	時間　　分
・		円		
４		から（　　　　　　）　　　　まで	・　　㎞	時間　　分
・		円		
５		から（　　　　　　）　　　　まで	・　　㎞	時間　　分
・		円		
６		から（　　　　　　）　　　　まで	・　　㎞	時間　　分
・		円		
総通勤距離（概算）	・　　㎞	総所要時間（概算）	時間　　分	
記入上の注意
　１　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し，例外的な方法等は記入しない。
　２　「主な届出の理由」欄には，通勤届の主な理由のいずれかについて□レ印を付する。
　３　「通勤方法の別」欄には，通勤の順路に従い徒歩，自動車，○○線等の別を記入する。
　４　「乗車券等の種類」欄には，１カ月定期，10枚つづり回数券，優待乗車券等の別を記入する。
　５　「左欄の乗車券等の額」欄には，１カ月定期の額，10枚つづり回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　６　「備考」欄には，定期券を持たない理由，回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　７　往復と帰路と異なる場合は「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　８　通勤経路の略図（経路朱線）は，この様式の裏面に記入すること。	
認　定　局　本　部	確　認　所　属