第　　　　号　

申請者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　

予　防　規　程　認　可　証

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった下記対象物の予防規程については，消防法第14条の２第１項の規定により認可する。

　　　　　　年　　月　　日

鹿行広域事務組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　　

１　区　　分

２　設置場所

３　設置許可年月日

４　設置許可番号	
　備考　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。