局　長	所　長	次　長	係　長	係		

平成　　年　　月　　日　

　鹿行広域事務組合
　事務局長　　　　　殿

所　　属　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　印　
	
１　再交付対象
　　□名　札　　　□名札ケース　　（該当する項目にすること。）

２　再交付申請の原因
　　□紛　失　　　□棄　損　　（該当する項目にすること。）

３　理　由